Send overslag vedrørende tandprotetisk behandling, hvortil der søges økonomisk bistand - klinisk tandtekniker

Dette skal du bruge:

• Navn, adresse og personnummer for den person, der søger om tilskud

• Personens sygesikringsoplysninger

• Oplysninger om de enkelte ydelser, der indgår i behandlingen og økonomisk overslag for hver ydelse

• Oplysninger om personens tandlæge, hvis personen er blevet henvist til behandling af denne