DP 211 - Aftale mellem arbejdsgiver og lønmodtager om refusion af løn eller dagpenge under sygdom

Samsø Kommune

Samsø Kommune Skift kommune

Aftale mellem arbejdsgiver og lønmodtager om refusion af løn eller dagpenge under sygdom efter sygedagpengelovens § 56

Dette skal du bruge:
  • Lønmodtagerens navn, CPR-nummer, adresse, bopælskommune og telefonnummer
  • Oplysninger og lønmodtagerens stilling og arbejdsfunktion
  • Lønmodtagerens ansættelsesdato og fraværsperioder som følge af lidelsen
  • Oplysninger om der ansøges om en midlertidig aftale og i givet fald, hvad årsagen er