Ansøgning om human generel udleveringstilladelse
Med denne ansøgningsblanket kan du søge tilladelse til anvendelse på en nærmere angivet indikation på f.eks. en sygehusafdeling/praksis (generel tilladelse).
Hav følgende parat
Udfyldelse af formularen kræver medarbejdersignatur
Mere information
Udfyld formularen og klik på 'Indsend'. Når du har sendt formularen til os, vil du modtage en kvittering. Vi kontakter dig, når vi har behandlet din formular.
Trin for trin
- Udfyld skemaet og klik på 'Indsend'. Når du har sendt blanketten til os, vil du modtage en kvittering.
- Vi kontakter dig, når vi har behandlet din blanket.
-
Vi er den dataansvarlige – hvordan kontakter du os?
Lægemiddelstyrelsen er dataansvarlig for behandlingen af de personoplysninger, som vi har modtaget. Du finder vores kontaktoplysninger nedenfor.
Lægemiddelstyrelsen
Axel Heides Gade 1
2300 København SCVR: 37052485
Telefon: 44 88 95 95
Email: dkma@dkma.dk
-
Kontaktoplysninger på databeskyttelsesrådgiveren
Hvis du har spørgsmål til vores behandling af oplysningerne, er du altid velkommen til at kontakte vores databeskyttelsesrådgiver.
Du kan kontakte vores databeskyttelsesrådgiver, Troels Mogensen, på følgende måder:
Lægemiddelstyrelsen
Axel Heides Gade 1
2300 København S
Telefon: 4488 9595
E-mail: databeskyttelse@dkma.dk
-
Formålene og retsgrundlaget for behandlingen af personoplysninger
Formålet med at anvende dine oplysninger er at kunne træffe en korrekt afgørelse om, hvorvidt vi skal give en udleveringstilladelse til det lægemiddel, du som læge har ansøgt om. Vi træffer afgørelse i henhold til lægemiddellovens § 29 og bruger dine oplysninger i henhold til persondataforordningens artikel 6, stk. 1 c og e.
-
Kategorier af personoplysninger
Vi behandler følgende kategorier af personoplysninger om dig:
-
autorisationsID, ydernummer, SKS kode
-
navn og ansættelsessted
- valg af ordination
-
-
Modtagere eller kategorier af modtagere
Vi videregiver eller overlader personoplysninger til apotekerne.
-
Overførsel til modtagere i tredjelande, herunder internationale organisationer
Vi vil overføre personoplysninger til modtagere uden for EU og EØS.
Det drejer sig om [indsæt modtagere i tredjelande], som er beliggende i [indsæt tredjelande].
Vi kan oplyse at [indsæt oplysninger om, hvorvidt Kommissionen har truffet afgørelse om tilstrækkeligheden af beskyttelsesniveauet, eller i tilfælde af overførsler i henhold til databeskyttelsesforordningens artikel 46, 47 eller 49, stk. 1, andet afsnit, en henvisning til de fornødne eller passende garantier, og hvordan den registrerede kan opnå en kopi heraf, eller hvor garantierne er blevet gjort tilgængelige].
-
Hvor personoplysningerne stammer fra
Dine personoplysninger stammer fra dig selv.
-
Opbevaring af personoplysninger
Vi opbevarer oplysningerne livsvarigt for hurtigere at kunne behandle fremtidige ansøgninger om udleveringstilladelser.
-
Automatiske afgørelser, herunder profilering
Vi anvender automatiske afgørelser, herunder profilering til brug for [beskriv i hvilke tilfælde automatiske afgørelser, herunder profilering kan forekomme]. [Beskriv logikken i de automatiske afgørelser, herunder profilering, samt betydningen og de forventede konsekvenser af en sådan behandling for den registrerede].
-
Retten til at trække samtykke tilbage
Er der afleveret personoplysninger om dig, har du til enhver tid ret til at trække dit samtykke tilbage. Dette kan du gøre ved at kontakte os.
Hvis du vælger at trække dit samtykke tilbage, påvirker det ikke lovligheden af vores behandling af dine personoplysninger på baggrund af dit tidligere meddelte samtykke og op til tidspunktet for tilbagetrækningen. Hvis du tilbagetrækker dit samtykke, har det derfor først virkning fra dette tidspunkt.
-
Dine rettigheder hvis der er afleveret personoplysninger om dig
Du har efter databeskyttelsesforordningen en række rettigheder i forhold til vores behandling af oplysninger om dig.
Hvis du vil gøre brug af dine rettigheder, skal du kontakte Lægemiddelstyrelsen.
Ret til at se oplysninger (indsigtsret)
Du har ret til at få indsigt i de oplysninger, som vi behandler om dig, samt en række yderligere oplysninger.
Ret til berigtigelse (rettelse)
Du har ret til at få urigtige oplysninger om dig selv rettet.
Ret til sletning
I særlige tilfælde har du ret til at få slettet oplysninger om dig, inden tidspunktet for vores almindelige generelle sletning indtræffer.
Ret til begrænsning af behandling
Du har visse tilfælde ret til at få behandlingen af dine personoplysninger begrænset. Hvis du har ret til at få begrænset behandlingen, må vi fremover kun behandle oplysningerne – bortset fra opbevaring – med dit samtykke, eller med henblik på at retskrav kan fastlægges, gøres gældende eller forsvares, eller for at beskytte en person eller vigtige samfundsinteresser.
Ret til indsigelse
Du har i visse tilfælde ret til at gøre indsigelse mod vores lovlige behandling af dine personoplysninger.
Ret til at transmittere oplysninger (dataportabilitet)
Du har i visse tilfælde ret til at modtage dine personoplysninger i et struktureret, almindeligt anvendt og maskinlæsbart format samt at få overført disse personoplysninger fra én dataansvarlig til en anden uden hindring.
Du kan læse mere om dine rettigheder i Datatilsynets vejledning om de registreredes rettigheder, som du finder på www.datatilsynet.dk.
-
Klage til Datatilsynet
Du har ret til at indgive en klage til Datatilsynet, hvis du er utilfreds med den måde, Lægemiddelstyrelsen behandler dine personoplysninger på. Du finder Datatilsynets kontaktoplysninger på www.datatilsynet.dk.